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“管住嘴,迈开腿!”——这腿如何迈?

来源:解放军306医院,血管外科作者:顾洪斌 主任

  


  “管住嘴,迈开腿!”这是一句家喻户晓的健康箴言,也是血管外科医生经常嘱咐下肢动脉硬化和糖尿病患者的一句话。说起来很轻松容易,可真要追问“这腿为啥要迈?又怎么迈?”好多患者心中并不十分清楚。要回答好这个问题,就要从下肢动脉疾病(PAD)说起。

  对血管外科医生来说,下肢动脉疾病(PAD)是最具挑战性的疾病之一。具体体现在以下几个方面:

  挑战之一是患者数量的庞大:在美国,在全部人群中下肢PAD患病率达到4.3%;在中国没有具体流行病学数据,但因为PAD与高血压、糖尿病、高血脂、吸烟以及老龄化密切相关,国人这些慢病的大流行(仅以糖尿病为例,国人成年人的发病率达到11.6%,已超过美国的11.3%而成为全球发病率最高的国家),估计国人下肢PAD的发病率应该与美国相当,由此保守估算国人的下肢PAD患者数量应该在5000万以上。

  

  挑战之二是患者的高龄化:研究显示PAD与年龄呈密切正相关,60-69岁人群发病率为7.0%,70-79岁人群发病率增加到12.5%,80岁以上人群患病率高达23.2%,所以血管外科医生面对的PAD患者基本上都是高龄、有多种合并症的患者。

  挑战之三是疾病的严重程度:由于PAD患者初期症状轻微,不像心脑血管疾病那样较轻微的病变就可以导致心绞痛、中风等严重症状,即使有走不动路的症状也不易引起患者的高度重视,导致患者呈现“三高三低”特点(高发病率、高致残率、高死亡率以及低知晓率、低诊断率和低治疗率),来血管外科就诊的患者,下肢动脉病变基本都发展到非常严重的程度了。

  

  挑战之四是治疗的依从性:由于下肢PAD患者对疾病的重视程度低、国家基本医疗保险政策对PAD的覆盖性低等多种因素,当前患者对下肢PAD治疗的依从性还存在着严重的问题。

  挑战之五是治疗决策的制定:由于需要考虑的因素错综复杂,包括病理基础、解剖缺陷、缺血程度、伴随疾病、功能状态、行动能力、预期寿命、经济状况、远期疗效等等。综合考虑上述因素,制定一个相对正确的治疗方案是下肢PAD治疗的关键。

  挑战之六是远期疗效:下肢动脉是人体最长的血管,病变重、长度长、多水平、跨关节、流量低、外力大,尽管血管外科的专家们不懈努力,发展出各种治疗的改进方案,下肢PAD治疗的远期疗效仍然不十分尽如人意。

  

  下肢PAD分为四级(Fontaine分级):

  • I级-有病变无症状;

  • II级-间歇性跛行;

  • III级-缺血性静息痛;

  • IV级-溃疡与坏疽。

  静息痛和溃疡坏疽被定义为“重症肢体缺血”(CLI)。

  重症肢体缺血的五年死亡率高达44%,换句话说生存率仅仅只有56%,这个数值要远远低于直结肠癌、乳腺癌和淋巴癌等恶性肿瘤。所以我们应该高度重视下肢动脉病变(PAD)。

  

  在下肢PAD的治疗中,除了危险因素控制、药物治疗、腔内介入治疗、外科手术治疗之外,一项重要的治疗措施也经常被血管外科医生向广大患者提到,那就是“运动疗法”。

  多项大型临床研究证实,有计划的运动疗法可以改善PAD患者的无痛行走距离。包括美国ACC/AHA等多个指南均将运动疗法以最高等级(1A级)推荐为间歇性跛行的初始治疗。

  运动得法,不仅可以缓解跛行症状,规律的有氧训练还能够通过改善胰岛素敏感性、降低血压及胆固醇水平来降低心血管病风险,使5年无心血管事件率达到80.5%(对照组56.7%);运动不得法,有可能触发心血管适应性的螺旋形下降,使每年的死亡率高达12%。因此,一张良好的运动处方,是运动疗法安全实施的关键之关键。

  

  下肢PAD的运动处方

  临床医师的作用

  • 应用ABI或其他客观血管检查确诊PAD

  • 明确跛行是限制患者运动的主要症状

  • 讨论可供选择的治疗方案(药物、腔内和手术)的风险/获益

  • 从初始降低全身动脉硬化的风险

  • 行运动平板负荷试验

  • 制定正规运动康复计划

  跛行运动指南

  • 每次包括5-10分钟热身和恢复

  • 初始强度:初始速度等级标准是患者开始运动3-5分钟内出现症状

  • 训练方案:以初始强度行走,直至中等程度疼痛时停止,站立或坐位休息,等待疼痛缓解

  • 持续时间:整个训练期间,运动-休息-运动重复进行;初期持续35分钟,每次增加5分钟,最终达到50分钟

  • 训练频度:每周进行3-5次

  注意事项

  • 未经治疗的重症肢体缺血患者为运动疗法的禁忌

  • 随着行走能力提高,应通过提高速度加大运动负荷,保证锻炼时有足够疼痛刺激

  • 随着行走能力的提高,有可能会出现心脏病症状和体征,此时应由临床医师进行重新评估

  

  运动治疗看起来很容易实施,但是由于患者依从性差使得效果有限,而且有多达34%的患者因为合并症而无法进行有效的运动训练,还有多达30%的患者拒绝参加运动训练。所以,尽管运动疗法能够使参与的患者获益,但仍然仅仅适用于大约三分之一的患者。

  衷心希望广大PAD患者能够从正确的运动疗法中获得收益。

  主要参考文献:《卢瑟福血管外科学》